脛骨外側平臺骨折治療方法有哪些 術後可否完全康復

脛骨上端與股骨下端形成膝關節。 脛骨與股骨下端接觸的面為脛骨平臺。 脛骨平臺是膝關節的重要負荷結構， 一旦發生骨折， 使內、外平臺受力不均， 將產生骨關節炎改變。 由於脛骨平臺內外側分別有內、外側副韌帶， 平臺中央有脛骨粗隆， 其上有交叉韌帶附著， 當脛骨平臺骨折時常發生韌帶及半月板的損傷。
病因
脛骨平臺骨折可由間接暴力或直接暴力引起。 高處墜落傷時足先著地， 再向側方倒下， 力的傳導由足沿脛骨向上， 墜落的加速度使體重的力向下傳導， 共同作用於膝部， 由於側方倒地產生的扭轉力， 導致脛骨內側或外側平臺塌陷骨折。 當暴力直接打擊膝內側或外測時， 使膝關節發生外翻或內翻， 導致外側或內側平臺骨折或韌帶損傷。
臨床表現
外傷後膝關節腫脹疼痛、活動障礙， 因系關節內骨折均有關節內積血， 應注意詢問受傷史， 是外翻或內翻損傷， 注意檢查有無側副韌帶損傷。 關節穩定性檢查常受到疼痛、肌肉緊張的限制， 特別是在雙髁粉碎骨折者。 在單髁骨折者， 其側副韌帶損傷在對側該側副韌帶的壓痛點即為其損傷的部位；在斷裂者， 側方穩定性試驗為陽性， 清晰的膝正側位X線片， 可顯示骨折情況， 特別對於無移位骨折。 Schatzker將脛骨平臺骨折分為6型。
Ⅰ型：外側平臺的單純楔形骨折或劈裂骨折
Ⅱ型：外側平臺的劈裂壓縮性骨折。

Ⅲ型：外側平臺單純壓縮性骨折。

Ⅳ型：內側平臺骨折。 其可以是劈裂性或劈裂壓縮性
Ⅴ型：包括內側平臺與外側平臺劈裂的雙髁骨折。
Ⅵ型：同時有關節面骨折和幹骺端骨折， 脛骨髁部與骨幹分離， 即所謂的骨幹-幹骺端分離， 通常患者有相當嚴重的關節破壞、粉碎、壓縮及髁移位。
檢查
X線檢查：常規拍攝膝關節正側位片， 可行膝關節CT掃描及三維重建；疑伴有韌帶損傷者， 可酌情選用MRI檢查。
診斷
臨床表現和X線檢查有助診斷， 伴有韌帶損傷者應仔細檢查， 必要時術中同時予以探查判定。 需注意有無膕動脈腓總神經等伴發損傷。
併發症
1.畸形癒合
因脛骨平臺主要由松質骨構成， 周圍有軟組織附著， 具有良好的血液供給及成骨能力， 骨折容易癒合， 但由於過早負重致脛骨內髁或外髁的塌陷；內固定不牢靠， 粉碎骨折有缺損， 未充分植骨造成畸形癒合， 當膝內翻>5°， 外翻>15°， 患者行走時疼痛。
2.創傷後關節炎
脛骨平臺骨折後創傷性關節炎的發生率仍不十分清楚。 但已有多位學者證實， 關節面不平滑和關節不穩定可導致創傷後關節炎。
3.膝關節僵硬
脛骨平臺骨折後膝關節活動受限比較常見。 這種難治的併發症， 是由於伸膝裝置受損、原始創傷致關節面受損以及手術的軟組織暴露所致。 術後的制動使上述因素進一步惡化， 一般制動時間超過3～4周， 常可造成某種程度的關節永久僵硬。
治療
1.非手術治療
（1）適應證 脛骨平臺骨折無移位或者骨折塌陷（2）牽引方法 跟骨牽引， 重量3～3.5公斤， 並做關節穿刺， 抽吸關節血腫， 牽引期4～6周。 依靠牽引力使膝關節韌帶及關節緊張， 間接牽拉整複部分骨折移位元糾正膝內翻或外翻成角， 在牽引期間積極鍛煉膝關節活動， 能使膝屈曲活動達90°， 並使關節塑型。 後外側脛骨平臺骨折並不常見， 發生率只占所有脛骨平臺骨折的7%至10%， 但是該類型骨折的預後不良， 容易造成膝關節不穩， 因此必需進行手術重建關節和韌帶的完整。 通過前側、前外側、前內側等手術入路可以很好的處理各種類型的脛骨平臺骨折， 但是對於後外側脛骨平臺骨折由於腓骨近端的阻擋目前尚無理想的手術入路，有時甚至需要進行腓骨頭截骨來顯露脛骨平臺後外側。

患者在全麻或脊髓麻醉下俯臥位進行手術，平行膕窩皮紋在其外側3cm處做倒“L”形切口，沿股二頭肌內側緣向下延長大約7cm。切開皮膚及皮下組織後在股二頭肌和腓骨頭內側游離腓總神經。

向外牽開腓總神經和股二頭肌肌腱，結紮膝下外側血管，注意保護腓總神經和切口遠端的動脈血管。骨膜下剝離比目魚近端並和腓腸肌一起向內牽開。在膕肌和比目魚肌之間顯露關節囊和後外側脛骨平臺。在膕肌下方進行固定。
水準切開後側關節囊以後，向上牽開外側半月板就可以充分的觀察後外側脛骨平臺。進行復位時，儘量維持膝關節伸直位縱向牽引以利於顯露骨折端。如果需要延長切口，則可以部分切斷比目魚肌近端和進行骨膜下剝離。
對於V型骨折則需要兩個入路，通過後內側入路復位脛骨平臺後髁，對於塌陷性骨折進行植骨填充避免復位丟失。使用拉力螺釘或鋼板螺釘進行骨折。為避免損傷血管，直視下將鋼板遠端緊貼骨質放入後外側鋼板，精細測量螺釘長度避免從前側穿出。

術後2至3天開始進行包括股四頭肌、屈伸踝關節等在內的康復鍛煉，如果存在交叉韌帶損傷，則在術後4至6周開始功能練習。術後6周開始部分負重，在3至5個月骨折完全預後以後進行完全負重。

患者平均切口長度、損傷時間和出血量分別為8.6±1.4 cm,、69.2±15.6 min和(100.4±19.8 ml。平均隨訪18.2個月（範圍12至36個月），沒有出現深部感染、鋼板鬆動斷裂、骨折再移位、膝關節外翻畸形等情況。
（3）關節鏡下輔助復位及固定 關節鏡下輔助復位及固定技術正在開始使用，關節鏡下手術的軟組織損傷少，提供較好關節面顯露並能診斷及治療併發的半月板損傷。術後早期開始CPM被動活動鍛煉功能。
2.手術治療
脛骨平臺骨折的關節面塌陷超過2毫米，側向移位超過5毫米；合併有膝關節韌帶損傷及有膝內翻或膝外翻超過5°時應採取手術治療。
預防
避免創傷。 但是對於後外側脛骨平臺骨折由於腓骨近端的阻擋目前尚無理想的手術入路，有時甚至需要進行腓骨頭截骨來顯露脛骨平臺後外側。

患者在全麻或脊髓麻醉下俯臥位進行手術，平行膕窩皮紋在其外側3cm處做倒“L”形切口，沿股二頭肌內側緣向下延長大約7cm。切開皮膚及皮下組織後在股二頭肌和腓骨頭內側游離腓總神經。

向外牽開腓總神經和股二頭肌肌腱，結紮膝下外側血管，注意保護腓總神經和切口遠端的動脈血管。骨膜下剝離比目魚近端並和腓腸肌一起向內牽開。在膕肌和比目魚肌之間顯露關節囊和後外側脛骨平臺。在膕肌下方進行固定。
水準切開後側關節囊以後，向上牽開外側半月板就可以充分的觀察後外側脛骨平臺。進行復位時，儘量維持膝關節伸直位縱向牽引以利於顯露骨折端。如果需要延長切口，則可以部分切斷比目魚肌近端和進行骨膜下剝離。
對於V型骨折則需要兩個入路，通過後內側入路復位脛骨平臺後髁，對於塌陷性骨折進行植骨填充避免復位丟失。使用拉力螺釘或鋼板螺釘進行骨折。為避免損傷血管，直視下將鋼板遠端緊貼骨質放入後外側鋼板，精細測量螺釘長度避免從前側穿出。

術後2至3天開始進行包括股四頭肌、屈伸踝關節等在內的康復鍛煉，如果存在交叉韌帶損傷，則在術後4至6周開始功能練習。術後6周開始部分負重，在3至5個月骨折完全預後以後進行完全負重。

患者平均切口長度、損傷時間和出血量分別為8.6±1.4 cm,、69.2±15.6 min和(100.4±19.8 ml。平均隨訪18.2個月（範圍12至36個月），沒有出現深部感染、鋼板鬆動斷裂、骨折再移位、膝關節外翻畸形等情況。
（3）關節鏡下輔助復位及固定 關節鏡下輔助復位及固定技術正在開始使用，關節鏡下手術的軟組織損傷少，提供較好關節面顯露並能診斷及治療併發的半月板損傷。術後早期開始CPM被動活動鍛煉功能。
2.手術治療
脛骨平臺骨折的關節面塌陷超過2毫米，側向移位超過5毫米；合併有膝關節韌帶損傷及有膝內翻或膝外翻超過5°時應採取手術治療。
預防
避免創傷。